Παραφιλικές Σεξουαλικές Διαταραχές

Η Σεξουαλική Ιατρική εξετάζει τόσο τις ψυχιατρικές όσο και τις ιατρικές διαστάσεις της ανθρώπινης σεξουαλικότητας, ενώ οι σχετικές παθήσεις επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την κλινική θεραπεία και την επιστημονική έρευνα. Οι νέες κατηγορίες φύλου που περιλαμβάνονται στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5), το οποίο εκδίδεται από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (APA), έχουν καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση αυτής της νοσολογίας. Το DSM συχνά θεωρείται η πιο αξιόπιστη πηγή για τη διάγνωση ψυχικών και σεξουαλικών διαταραχών, με επιρροή που ξεπερνά την κλινική πράξη και την έρευνα, φτάνοντας ακόμη και σε ιατροδικαστικά ζητήματα.

Οι διαγνώσεις που στηρίζονται στο DSM έχουν επηρεάσει αποφάσεις σχετικά με την εργασία, την επιμέλεια παιδιών, τις άδειες ασφαλείας, τις κληρονομικές διεκδικήσεις, την ασφαλιστική κάλυψη αλλά και τις κοινωνικές στάσεις. Έτσι, συχνά συνεπάγονται σοβαρές προσωπικές, ψυχοκοινωνικές και οικονομικές συνέπειες για τα άτομα που λαμβάνουν αυτές τις διαγνώσεις.

Τα τελευταία χρόνια έχει τεθεί υπό αμφισβήτηση η θεμελίωση της ταξινόμησης των παραφιλιών (δηλαδή των ασυνήθιστων σεξουαλικών ενδιαφερόντων) ως ψυχικών διαταραχών στο πλαίσιο του DSM. Τα προβλήματα που υποτίθεται ότι συνοδεύουν τις παραφιλίες δεν ορίζονται με σαφήνεια, δεν τεκμηριώνονται επαρκώς από ερευνητικά δεδομένα και πολλές φορές εμφανίζονται και σε άτομα χωρίς τέτοια διάγνωση. Στην πραγματικότητα, η βασική ένδειξη αυτών των «διαγνώσεων» συχνά περιορίζεται σε μια ταυτολογική διαπίστωση: την ύπαρξη ή τη σεξουαλική διέγερση μέσω σχετικών φαντασιώσεων και συμπεριφορών (Shindel & Moser, 2010).

Οι παραφιλικές σεξουαλικές διαταραχές αποτελούν ψυχολογικές καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από επίμονες και προβληματικές σεξουαλικές φαντασιώσεις ή συμπεριφορές (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, 2000). Έχουν καταγραφεί πάνω από 100 διαφορετικές παραφιλίες, ωστόσο οι πιο συχνές στην κλινική πρακτική περιλαμβάνουν την παιδοφιλία (σεξουαλικό ενδιαφέρον για παιδιά), την ηδονοβλεψία (σεξουαλική διέγερση από την παρατήρηση ανυποψίαστων ατόμων), την επιδειξιομανία (διέγερση από την έκθεση του σώματος σε μη συναινετικά θύματα) και τον φροττερισμό (διέγερση από την τριβή σε μη συναινετικά θύματα- Εφαψιομανία). Λιγότερο συχνά, οι κλινικοί μπορεί να συναντήσουν άτομα με τρανσβεστικό φετιχισμό (διέγερση από ρούχα του αντίθετου φύλου- Παρενδυσία), σεξουαλικό σαδισμό (διέγερση μέσω μη συναινετικής κυριαρχίας) και σεξουαλικό μαζοχισμό (διέγερση μέσω μη συναινετικής υποταγής).

Κοινό χαρακτηριστικό όλων των παραφιλιών είναι η ύπαρξη επαναλαμβανόμενων, συνειδητών σκέψεων που σχετίζονται με συμπεριφορές που μπορεί να προκαλέσουν βλάβη (Fedoroff & Marshall, 2010).

Σχετική έρευνα  με τις γυναικείες παραφιλίες και στην παρουσίαση των κλινικών χαρακτηριστικών 14 γυναικών που αναζήτησαν θεραπεία για πιθανές παραφιλικές σεξουαλικές διαταραχές. Τα κοινωνικά και προσωπικά χαρακτηριστικά αυτών των γυναικών συγκρίθηκαν με αντίστοιχα δεδομένα 118 ανδρών που αξιολογήθηκαν με τον ίδιο τρόπο για πιθανές παραφιλικές διαταραχές. Από τις 14 γυναίκες, οι 12 ταξινομήθηκαν ως έχουσες τουλάχιστον μία παραφιλία και συγκρίθηκαν με ένα ηλικιακά αντιστοιχισμένο δείγμα ανδρών με διαγνώσεις παραφιλίας.

Οι περιπτώσεις προέρχονταν από τα κλινικά αρχεία ενός Ιατροδικαστή Ψυχιάτρου, ο οποίος διεξήγαγε εξωτερικά ιατρεία για αξιολόγηση και θεραπεία παραφιλικών διαταραχών σε τρεις διαφορετικές χώρες. Στην ομάδα των γυναικών, οι τρεις πιο συχνές παραφιλικές διαταραχές ήταν η παιδοφιλία (36%), ο σεξουαλικός σαδισμός (29%) και ο εκθεσιασμός (29%). Οι συχνές συννοσηρές ψυχιατρικές διαταραχές περιλάμβαναν μείζονα κατάθλιψη (36%), γενικευμένη αγχώδη διαταραχή (14%), διαταραχή μετατραυματικού στρες (7%) και ερωτομανία (7%).

Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών όσον αφορά την ηλικία, τον αριθμό θυμάτων, την επαγγελματική κατάσταση, τον σεξουαλικό προσανατολισμό, το επίπεδο εκπαίδευσης, το ιστορικό κατάχρησης ουσιών, το ιστορικό μη σεξουαλικής εγκληματικής συμπεριφοράς, το ιστορικό προσωπικής σεξουαλικής κακοποίησης, τη συχνότητα αιμομιξίας ή την πηγή παραπομπής (Fedoroff, Fishell, & Fedoroff, 1999).

Οι σεξουαλικές αποκλίσεις είναι διαταραχές κατά τις οποίες ένα άτομο παρουσιάζει επαναλαμβανόμενες σεξουαλικές φαντασιώσεις, επιθυμίες ή συμπεριφορές που συχνά θεωρούνται κοινωνικά ή ηθικά προβληματικές και διαρκούν τουλάχιστον έξι μήνες. Αυτές οι διαταραχές προκαλούν συχνά νομικά προβλήματα τόσο για το ίδιο το άτομο όσο και για τρίτους, γεγονός που τις καθιστά ιδιαίτερα σημαντικές για μελέτη.

Η αιτιολογία των σεξουαλικών αποκλίσεων έχει εξεταστεί μέσω διαφόρων μοντέλων. Στη φροϋδική ψυχανάλυση, η σεξουαλική απόκλιση θεωρείται νευρωτική και συνδέεται με την προσπάθεια του ατόμου να επανέλθει σε μια σχέση με τη μητέρα και να αντιμετωπίσει την αποδοχή ή την άρνηση του πατέρα. Στην αυτοψυχολογία, το άτομο με σεξουαλική απόκλιση που έχει βιώσει επαναλαμβανόμενα λανθασμένα σενάρια στις σχέσεις του με τους γονείς ή εμφανίζεται ως σαδιστής, επιδιώκει να δημιουργήσει μια ψευδή αίσθηση αυτοπεποίθησης και ένα «μεγαλοπρεπές» και αυτάρκες εγώ.

Βιολογικοί παράγοντες φαίνεται επίσης να εμπλέκονται. Μελέτες σε ψυχιατρικούς ασθενείς δείχνουν ότι το 74% είχε ορμονικές διαταραχές, το 27% νευρολογικά συμπτώματα, το 24% χρωμοσωμικές διαταραχές, το 9% επιληψία, το 4% μη φυσιολογικό ΗΕΓ, το 4% σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές και το 4% νοητική υστέρηση. Κλινικές πηγές αναγνωρίζουν εννέα βασικές μορφές σεξουαλικής απόκλισης: φετιχισμό, παιδοφιλία, εκθεσιασμό, ηδονοβλεψία, σεξουαλικό μαζοχισμό, σεξουαλικό σαδισμό, τρανσβεστικό φετιχισμό, φροττερισμό και άλλες παραφιλίες.

Η θεραπεία των σεξουαλικών αποκλίσεων είναι σύνθετη, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν ψυχιατρικές διαταραχές, και επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ντροπή των ασθενών ή η απροθυμία τους να αναφέρουν τα προβλήματα. Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν: α) μείωση των σεξουαλικών επιθυμιών, β) παροχή γνώσης και κατανόησης στον ασθενή, γ) έλεγχο εξωτερικών ερεθισμάτων και δ) αντιμετώπιση συνυπαρχουσών διαταραχών.

Οι παραφιλίες χαρακτηρίζονται από επαναλαμβανόμενες, έντονες σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις, παρορμήσεις ή συμπεριφορές διάρκειας τουλάχιστον έξι μηνών, οι οποίες συχνά σχετίζονται με μη ανθρώπινα αντικείμενα, ταλαιπωρία ή ταπείνωση του εαυτού ή άλλων, όπως συντρόφων ή παιδιών, ή γενικά μη συναινετικών προσώπων. Αυτές οι εκδηλώσεις προκαλούν σημαντική δυσφορία ή βλάβες σε κοινωνικούς, επαγγελματικούς και άλλους τομείς λειτουργικότητας.

Μελέτες in vitro και in vivo έδειξαν ότι η σεροτονίνη και η προλακτίνη αναστέλλουν τη σεξουαλική διέγερση, ενώ η νορεπινεφρίνη, η ντοπαμίνη, η ακετυλοχολίνη, οι εγκεφαλίνες, η ωκυτοκίνη, οι γοναδοτροπίνες, η τεστοστερόνη/διυδροτεστοστερόνη και τα οιστρογόνα/προγεστερόνη την ενισχύουν. Οι περισσότερες φαρμακολογικές θεραπείες στοχεύουν στη σεροτονίνη και την τεστοστερόνη/διυδροτεστοστερόνη.

Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει βιολογικές παρεμβάσεις και ψυχοθεραπεία. Η ψυχοθεραπεία με έμφαση στην ενόραση βοηθά τον ασθενή να βελτιώσει τις διαπροσωπικές του δεξιότητες και να βρει αποδεκτούς τρόπους σεξουαλικής ικανοποίησης. Επιπλέον, η ομαδική θεραπεία με καθορισμένες διαδικασίες και κατευθυντήριες γραμμές μπορεί να υποστηρίξει την αποκατάσταση. Σε περιπτώσεις συνύπαρξης άλλων ψυχιατρικών διαταραχών, η φαρμακοθεραπεία μπορεί να αντιμετωπίσει τα βιολογικά προβλήματα και να μειώσει τις σεξουαλικές και εμμονικές επιθυμίες. Σπάνια, όταν η διαταραχή είναι σοβαρή ή οδηγεί σε νομικές επιπλοκές, ενδέχεται να προταθεί χειρουργική παρέμβαση (Kafka & Hennen, 1999).

Η γνωσιακή-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία (ΓΣΘ) είναι βοηθητική ως προσέγγιση. Σε άτομα υψηλού κινδύνου υποτροπής, η ψυχοθεραπεία συνδυάζεται με φαρμακευτική αγωγή, καθώς ο συνδυασμός δείχνει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία, ειδικά σε παιδεραστές. Για παραβάτες με μη βίαιες παραφιλίες ή χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, συνιστώνται σεροτονινεργικές μονοθεραπείες (SSRIs ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, με προτίμηση στα SSRIs). Σε άλλες περιπτώσεις, προτείνεται αρχικά συνδυαστική θεραπεία (σεροτονινεργικό + αντιανδρογόνο), με τα προγεσταγόνα να προηγούνται των αγωνιστών LHRH ή των οιστρογόνων. Η αποτυχία της συνδυαστικής θεραπείας μπορεί να απαιτήσει αλλαγές στα φάρμακα ή προσθήκη αγωνιστή LHRH. Τα οιστρογόνα θεωρούνται δεύτερης ή τρίτης γραμμής θεραπείας, ενώ η τριπλή συνδυαστική αγωγή χρησιμοποιείται σπάνια.

Παρά την πρόοδο στη θεραπεία των παραφιλικών και μη παραφιλικών σεξουαλικών διαταραχών, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών, ασφαλών και ανεκτών φαρμάκων. Οι κλινικές μελέτες μέχρι σήμερα είχαν περιορισμούς σχεδιασμού, καθιστώντας τις τρέχουσες συστάσεις προσεγγιστικές και επιφυλακτικές (Guay, 2009).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Fedoroff, J. P., & Marshall, W. L. (2010). Paraphilias. In American Psychological Association eBooks (pp. 369–384). [https://doi.org/10.1037/12070-017](https://doi.org/10.1037/12070-017)

Fedoroff, J. P., Fishell, A., & Fedoroff, B. (1999). A case series of women evaluated for paraphilic sexual disorders. Canadian Journal of Human Sexuality, 8(2).

Guay, D. R. (2009). Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders. Clinical Therapeutics, 31(1), 1–31.

Kafka, M. P., & Hennen, J. (1999). The paraphilia-related disorders: An empirical investigation of nonparaphilic hypersexuality disorders in outpatient males. Journal of Sex & Marital Therapy, 25(4), 305–319.

Shindel, A. W., & Moser, C. A. (2010). Why are the paraphilias mental disorders? The Journal of Sexual Medicine, 8(3), 927–929. [https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.02087.x](https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.02087.x)