Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας

Η οριακή ή μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ πρότυπο αστάθειας στη ρύθμιση των συναισθημάτων, τον έλεγχο των παρορμήσεων, τις διαπροσωπικές σχέσεις και την αυτοεικόνα. Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν συναισθηματική δυσλειτουργία, παρορμητική επιθετικότητα, επαναλαμβανόμενο αυτοτραυματισμό και χρόνιες τάσεις αυτοκτονίας, γεγονός που καθιστά τους ασθενείς αυτούς συχνούς χρήστες υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της διαταραχής είναι μόνο εν μέρει γνωστοί, με γενετικούς παράγοντες και δυσμενείς εμπειρίες κατά την παιδική ηλικία, όπως η σωματική και σεξουαλική κακοποίηση, να φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Η διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία και τα ψυχοδυναμικά προγράμματα μερικής νοσηλείας έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση ασθενών που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, ενώ η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συμβάλλει στη μείωση της κατάθλιψης, του άγχους και της παρορμητικής επιθετικότητας. Απαιτούνται περαιτέρω έρευνες για την καλύτερη κατανόηση και διαχείριση αυτής της απαιτητικής κλινικής κατάστασης. Οι τρέχουσες στρατηγικές εστιάζουν στις νευροβιολογικές βάσεις της διαταραχής και στην ανάπτυξη και διάδοση πιο αποτελεσματικών και οικονομικά προσιτών θεραπειών για τους κλινικούς ιατρούς (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004).

Η οριακή διαταραχή προσωπικότητας (ΟΔΠ) αποτελεί μια ψυχική διαταραχή με σημαντική επιβάρυνση τόσο για τους επηρεαζόμενους όσο και για τα οικογενειακά και υγειονομικά συστήματα. Παραδοσιακά θεωρούνταν μη θεραπεύσιμη, ωστόσο η πρόοδος στην κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών και η εξέλιξη των θεραπευτικών προσεγγίσεων έχουν οδηγήσει σε νωρίτερη διάγνωση και βελτιωμένα θεραπευτικά αποτελέσματα. Συνήθως, η ΟΔΠ εμφανίζεται κατά την εφηβική ηλικία (μετά τα 12 έτη). Συχνά προηγείται ή συνυπάρχει με εσωτερικευμένα συμπτώματα, όπως καταθλιπτικά και αγχώδη χαρακτηριστικά, καθώς και με εξωτερικευμένες διαταραχές, όπως προβλήματα στην συμπεριφορά, υπερκινητικότητα και χρήση ουσιών, ή και με τις δύο κατηγορίες.

Η διαταραχή σχετίζεται με αρνητικά κλινικά αποτελέσματα, όπως υποβαθμισμένο επαγγελματικό και εκπαιδευτικό επίπεδο, δυσκολίες στη διατήρηση μακροχρόνιων διαπροσωπικών σχέσεων, αυξημένη συχνότητα συγκρούσεων με τους συντρόφους, ανάληψη σεξουαλικών ρίσκων, χαμηλό επίπεδο κοινωνικής υποστήριξης, μειωμένη ζωή ικανοποίησης και αυξημένη χρήση υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η ψυχοθεραπεία αποτελεί την κύρια θεραπευτική προσέγγιση για την ΟΔΠ, ενώ η φαρμακευτική αγωγή ενδείκνυται μόνο για την αντιμετώπιση συνυπάρχοντων διαταραχών που απαιτούν φαρμακευτική παρέμβαση ή κατά τη διάρκεια οξέων καταστάσεων, όταν οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις είναι ανεπαρκείς. Η ευαισθητοποίηση τόσο των μη ειδικών όσο και των ειδικών επαγγελματιών υγείας σχετικά με την ΟΔΠ είναι καθοριστική για την έγκαιρη και αποτελεσματική παρέμβαση (Bohus et al., 2021).

Η οριακή διαταραχή προσωπικότητας (ΟΔΠ) αποτελεί μια χρόνια ψυχιατρική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από έντονη παρορμητικότητα, αστάθεια στη διάθεση και στις διαπροσωπικές σχέσεις, καθώς και από αυτοκτονική συμπεριφορά που μπορεί να περιπλέξει την κλινική διαχείριση (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Ο εντοπισμός της διάγνωσης αυτής είναι κρίσιμος για τον αποτελεσματικό σχεδιασμό της θεραπείας. Αν και η αιτιολογία της παραμένει αβέβαιη, η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει βελτίωση με την πάροδο του χρόνου (Paris, 1997). Υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητα τόσο της ψυχοθεραπείας όσο και της φαρμακευτικής αγωγής, με έμφαση στη διαχείριση της  χρόνιας αυτοκτονικότητας (Paris, 1997).

Οι επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τις διαταραχές προσωπικότητας βρίσκονται σε αρχικό στάδιο. Σε δείγματα ενηλίκων από την κοινότητα, η συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής οριακής προσωπικότητας εκτιμάται στο περίπου 1%, παρόμοια με αυτή της σχιζοφρένειας (Skodol et al., 2002). Περίπου το 80% των θεραπευόμενων για ΟΔΠ είναι γυναίκες, αν και οι διαφορές φύλου φαίνεται να είναι λιγότερο έντονες σε δείγματα κοινότητας (Torgersen et al., 2001). Όπως και με άλλες διαταραχές προσωπικότητας, η ΟΔΠ συσχετίζεται με χαμηλότερη κοινωνική τάξη και επίπεδα εκπαίδευσης (Samuels et al., 2002).

Αιτίες

Η κατανόηση των αιτιολογικών παραγόντων της ΟΔΠ είναι ακόμα σε εξέλιξη. Όπως συμβαίνει με τις περισσότερες ψυχικές διαταραχές, κανένας μεμονωμένος παράγοντας δεν μπορεί να εξηγήσει πλήρως την ανάπτυξή της, αλλά εμπλέκονται πολλαπλοί βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Βιολογικά, τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας που εμφανίζονται στην ενήλικη ζωή και έχουν γενετική βάση, όπως η συναισθηματική αστάθεια και η παρορμητικότητα, παίζουν σημαντικό ρόλο (Hinshaw, 2003). Οι κληρονομικοί παράγοντες ευθύνονται περίπου για το 50% της μεταβλητότητας αυτών των χαρακτηριστικών (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Συγκεκριμένα, η γενετική επιρροή είναι εμφανής σε χαρακτηριστικά όπως η παρορμητικότητα και η συναισθηματική αστάθεια, με μελέτες σε δίδυμα να επιβεβαιώνουν την κληρονομική συμβολή (Hinshaw, 2003). Επιπλέον, η οικογενειακή ιστορία ασθενών με ΟΔΠ συχνά αποκαλύπτει αυξημένη συχνότητα παρορμητικών διαταραχών, όπως η αντικοινωνική προσωπικότητα και η κατάχρηση ουσιών (Samuels et al., 2002). Οι νευροβιολογικές μελέτες δείχνουν ότι τα παρορμητικά χαρακτηριστικά σχετίζονται με ελλείμματα στη σεροτονινεργική λειτουργία, αν και οι συσχετίσεις αυτές δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000).

Οι ψυχολογικοί παράγοντες είναι ποικίλοι και συχνά ασυνεπείς. Η εμφάνιση της ΟΔΠ συνήθως γίνεται στην εφηβεία, με ενδείξεις δυσκολιών στην οικογένεια και συμπτωμάτων διάθεσης και παρορμητικότητας ήδη από την παιδική ηλικία (Paris, 1997). Αναφορές υψηλής συχνότητας τραυματικών γεγονότων στην παιδική ηλικία, όπως η σεξουαλική κακοποίηση από φροντιστές, έχουν καταγραφεί σε άτομα με ΟΔΠ, αν και η κακοποίηση παιδιών δεν αποτελεί αποκλειστικό παράγοντα (Paris, 1997; Ward et al., 2001). Τα δυσμενή γεγονότα της ζωής φαίνεται να λειτουργούν ως παράγοντες ευαλωτότητας, ιδίως σε ευπαθείς πληθυσμούς (Samuels et al., 2002). Οι κοινωνικοί παράγοντες, όπως η κοινωνική υποβάθμιση και οι κοινωνικές αλλαγές, επίσης παίζουν ρόλο, αν και η διαπολιτισμική έρευνα σε αυτό το θέμα είναι περιορισμένη (Paris, 1996).

Κλινική παρουσία και διάγνωση

Ο όρος «οριακή» είναι εσφαλμένος, καθώς βασίζεται σε παλαιά θεωρία ότι η διαταραχή βρίσκεται στα όρια μεταξύ ψύχωσης και νεύρωσης. Στην πραγματικότητα, η ΟΔΠ αποτελεί ένα σύνθετο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αστάθεια στη διάθεση, δυσκολίες στον έλεγχο των παρορμήσεων και διαταραχές στις διαπροσωπικές σχέσεις (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Τα διαγνωστικά κριτήρια DSM-IV-TR1 απαιτούν την παρουσία πέντε από εννέα χαρακτηριστικά, γεγονός που οδηγεί σε μεγάλη ετερογένεια στην κλινική εικόνα. Έχουν προταθεί πιο ακριβείς ερευνητικοί ορισμοί που απαιτούν υψηλές βαθμολογίες σε όλες τις διαστάσεις (Zanarini, Gunderson & Frankenburg, 1989).

Τα συναισθηματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν γρήγορες εναλλαγές διάθεσης, που διαρκούν λίγες ώρες, και αντιδραστικά συναισθήματα. Τα επίπεδα συναισθηματικής αστάθειας συσχετίζονται με υψηλό κίνδυνο αυτοκτονικών ενεργειών (Links, Steiner, Offord & Eppel, 1988). Τα παρορμητικά συμπτώματα καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα και αποτελούν κεντρικό στοιχείο της διάγνωσης (Paris, 2004). Ο συνδυασμός αυτών των διαστάσεων οδηγεί σε μια κλινική εικόνα με χρόνια αυτοκτονικότητα και δυσκολίες στις διαπροσωπικές σχέσεις (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν μικροψυχωτικά φαινόμενα, όπως οπτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις μικρής διάρκειας, που διαφέρουν από τις σοβαρές ψυχωτικές διαταραχές, καθώς οι ασθενείς αναγνωρίζουν την ψευδαίσθηση ως φανταστική (Paris, 2004). Ταυτόχρονα, η συχνότητα κατάχρησης ουσιών είναι αυξημένη, αποτελώντας μέρος της κλινικής εικόνας παρορμητικότητας (Skodol et al., 2002).

Λόγω της ευρύτητας και της ποικιλομορφίας των συμπτωμάτων, η διάγνωση μπορεί να συγχέεται με άλλες διαταραχές όπως οι διαταραχές διάθεσης, άγχους, διατροφικές διαταραχές και χρήση ουσιών (Paris, 1997). Η ΟΔΠ συχνά παρερμηνεύεται ως διπολική διαταραχή, αλλά διαφέρει στο ότι οι μεταβολές της διάθεσης είναι ταχείες και συνήθως διαρκούν ώρες, ενώ στη διπολική η διάρκεια είναι μεγαλύτερη (Paris, 2004). Επιπλέον, μπορεί να συγχέεται και με σχιζοφρένεια, καθώς οι ασθενείς εμφανίζουν μικροψυχωτικά φαινόμενα μικρής διάρκειας και διαταραχές στην αντίληψη, αλλά διακρίνονται από το γεγονός ότι αναγνωρίζουν τις ψευδαισθήσεις ως φανταστικές (Gurvits, Koenigsberg & Siever, 2000). Η αυξημένη παρορμητικότητα αυξάνει και τον κίνδυνο κατάχρησης ουσιών, που αποτελεί συχνό συστατικό της διαταραχής (Skodol et al., 2002).

Φυσική πορεία και πρόγνωση

Η κλινική διαχείριση των ασθενών με οριακή διαταραχή προσωπικότητας (ΟΔΠ) αποτελεί μια απαιτητική διαδικασία, δεδομένου ότι συχνά απαιτεί την αντιμετώπιση επαναλαμβανόμενων απειλών και αυτοκτονικών προσπαθειών για πολλά έτη (Paris & Zweig-Frank, 2001). Οι ασθενείς αυτοί τείνουν να δυσκολεύονται στην τήρηση ορίων και συχνά αναπτύσσουν έντονη δεσμική σχέση με τους θεραπευτές τους (Paris, 2003). Όταν οι επαγγελματίες υγείας αποτυγχάνουν στη διάγνωση της ΟΔΠ, διατρέχουν τον κίνδυνο να υπερ-εστιάσουν σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντικό ψυχολογικό άγχος, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να είναι ελκυστικοί λόγω της προσωπικής τους ευαισθησίας. Ευτυχώς, η πλειονότητα των ασθενών με ΟΔΠ παρουσιάζει πορεία βελτίωσης με την πάροδο του χρόνου· περίπου το 75% ανακτά σχεδόν την κανονική λειτουργικότητα έως την ηλικία των 35-40 ετών, ενώ το 90% αναρρώνει έως τα 50 έτη (Paris & Zweig-Frank, 2001). Δυστυχώς, περίπου 10% των ασθενών τελικά επιχειρούν αυτοκτονία (Paris & Zweig-Frank, 2001). Ωστόσο, η πρόβλεψη τέτοιων αποτελεσμάτων παραμένει δύσκολη, καθώς το 90% των ασθενών βελτιώνεται παρά τα επανειλημμένα επεισόδια αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Ο μηχανισμός φυσικής ανάρρωσης δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά η παρορμητικότητα τείνει να μειώνεται με την ηλικία, και οι ασθενείς μαθαίνουν να αποφεύγουν καταστάσεις που τους προκαλούν δυσκολίες, βρίσκοντας σταθερές δομές στη ζωή τους (Paris, 2003).

Διαχείριση ΟΔΠ

Η αντιμετώπιση της ΟΔΠ αποτελεί μια πρόκληση στην κλινική πρακτική. Υπάρχουν δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα φαρμακευτικών και ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων (Salzman et al., 2000). Ωστόσο, αυτές οι μελέτες παρουσιάζουν περιορισμούς, όπως μικρό δείγμα, σύντομη διάρκεια (συνήθως 8-12 εβδομάδες) και χρήση αυτοαναφερόμενων μέτρων, γεγονός που δυσχεραίνει την αξιολόγηση της πλήρους έκβασης και της μακροπρόθεσμης ύφεσης (Salzman et al., 2000). Η φαρμακευτική θεραπεία παραμένει περιορισμένη σε εύρος και συνήθως παρέχει ήπια ανακούφιση των συμπτωμάτων (Gunderson, 2003). Ορισμένοι παράγοντες, όπως τα άτυπα αντιψυχωτικά, οι SSRIs και οι σταθεροποιητές διάθεσης, μπορούν να μειώσουν την παρορμητικότητα, αλλά τα αντικαταθλιπτικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά για τη σταθεροποίηση της διάθεσης σε άτομα με ΟΔΠ συγκριτικά με άτομα χωρίς διαταραχή προσωπικότητας (Gunderson, 2003). Οι βενζοδιαζεπίνες δεν συστήνονται λόγω του κινδύνου κατάχρησης (Gunderson, 2003). Η πολυφαρμακευτική αγωγή, που συχνά εφαρμόζεται, δεν στηρίζεται σε επαρκή στοιχεία και ενδέχεται να οδηγεί σε παρενέργειες (Gunderson, 2003). Η διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία (DBT) αποτελεί μια αποδεδειγμένα αποτελεσματική ψυχοθεραπευτική προσέγγιση στον έλεγχο των αυτοκτονικών συμπεριφορών εντός ενός έτους (Verheul et al., 2003), αν και η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της παραμένει υπό διερεύνηση. Η χρήση τροποποιημένων μορφών ψυχαναλυτικής θεραπείας σε περιβάλλοντα ημερήσιας θεραπείας έχει επίσης δείξει ορισμένα θετικά αποτελέσματα (Gunderson, 2003). Ωστόσο, τέτοιες θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν υψηλό κόστος και δεν είναι ευρέως διαθέσιμες. Στην πράξη, η θεραπεία τείνει να είναι πρακτική και υποστηρικτική, με τους επαγγελματίες να αξιοποιούν εκπαιδευτικό υλικό για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους (Gunderson, 2003).

Διαχείριση αυτοκτονικής διάθεσης

Ένα σημαντικό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΟΔΠ είναι η χρόνια αυτοκτονική διάθεση. Οι επαγγελματίες υγείας σε περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας περίθαλψης συχνά καλούνται να διαχειριστούν ασθενείς που εκφράζουν επανειλημμένα απειλές ή επιχειρούν αυτοκτονία, χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η νοσηλεία μειώνει τον κίνδυνο ολοκλήρωσης της αυτοκτονίας (Paris, 2002). Η αυτοκτονικότητα κορυφώνεται συχνά στην ηλικία των 20 ετών, ενώ το πλήρες αυτοκτονικό επεισόδιο είναι συχνότερο μετά τα 30-35 έτη και συνήθως συσχετίζεται με ανεπαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι παρορμητικές αυτοκτονικές πράξεις, όπως η υπερδοσολογία, συχνά εκλαμβάνονται ως εκφράσεις δυσφορίας και όχι ως αυτοκτονικές προθέσεις (Paris, 2002). Οι αυτοτραυματισμοί, όπως ο χρόνιας μορφής ακρωτηριασμός, συχνά δεν έχουν αυτοκτονική πρόθεση και λειτουργούν ως τρόπος ρύθμισης των δυσφορικών συναισθημάτων (Paris, 2002). Οι επαγγελματίες υγείας καλούνται να υπερβούν τις ανησυχίες τους και να εστιάσουν στη διαχείριση των συμπτωμάτων και των προβλημάτων ζωής  που επιδεινώνουν τις αυτοκτονικές σκέψεις και συμπεριφορές.

Συμπεράσματα

Η πλειονότητα των ασθενών με ΟΔΠ αξιολογείται σε ψυχιατρικές μονάδες ή στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Η επιτυχής διαχείριση απαιτεί την ακριβή διάγνωση, τη διατήρηση υποστηρικτικής σχέσης και τον καθορισμό ρεαλιστικών στόχων. Παρόλο που η διαταραχή τείνει να επιμένει επί μακρόν, δεν είναι μόνιμη και η πλειονότητα των ασθενών αναρρώνει με την πάροδο του χρόνου. Η ψυχοθεραπεία, ιδίως η διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην επιτάχυνση της ανάρρωσης, και η επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την οικονομική δυνατότητα του ασθενούς. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τα αίτια της ΟΔΠ και για την ανάπτυξη τεκμηριωμένων και πρακτικών θεραπειών (Paris, 2005).

Τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι η ποιότητα ζωής των ατόμων με Οριακή Προσωπική Διαταραχή (ΟΔΠ) υφίσταται σοβαρές επιπτώσεις και ότι η εφαρμογή θεραπευτικών παρεμβάσεων συμβάλλει στη βελτίωσή της (IsHak et al., 2013). Ωστόσο, απαιτείται περαιτέρω επιστημονική έρευνα για την επίτευξη ομοιόμορφης αποδοχής και χρησιμοποίησης των μετρήσεων ποιότητας ζωής και για την ενίσχυση της εγκυρότητάς τους στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Το σημαντικότερο είναι ότι οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εστιάσουν στην ανάπτυξη και αξιολόγηση παρεμβάσεων που θα στοχεύουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ατόμων με ΟΔΠ (IsHak et al., 2013).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bohus, M., Stoffers-Winterling, J., Sharp, C., Krause-Utz, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2021). Borderline personality disorder. The Lancet, 398(10310), 1528-1540. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00485-6

Gurvits, I. G., Koenigsberg, H. W., & Siever, L. J. (2000). Neurotransmitter dysfunction in patients with borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am, 23(1), 27-40.

Gunderson, J. G. (2003). Borderline personality disorder: A clinical guide. American Psychiatric Publishing.

Hinshaw, S. P. (2003). Impulsivity, emotion regulation, and developmental psychopathology: Specificity versus generality of linkages. Annals of the New York Academy of Sciences, 1008(1), 149-159.

IsHak, W. W., Elbau, I., Ismail, A., Delaloye, S., Ha, K., Bolotaulo, N. I., ... & Wang, C. (2013). Quality of life in borderline personality disorder. Harvard Review of Psychiatry, 21(3), 138-150. https://doi.org/10.1097/HRP.0b013e3182937116

Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364(9432), 453-461. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16770-6

Links, P. S., Steiner, M., Offord, D. R., & Eppel, A. (1988). Characteristics of borderline personality disorder: A Canadian study. Canadian Journal of Psychiatry, 33(4), 336-340.

Paris, J. (1996). Personality disorders over time. American Psychiatric Press.

Paris, J. (1997). Childhood trauma as an etiological factor in the personality disorders. Journal of Personal Disorders, 11(1), 34-49.

Paris, J. (2002). Chronic suicidality in borderline personality disorder. Psychiatric Services, 53(6), 738-742.

Paris, J. (2003). Personality disorders over time. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Paris, J. (2004). Borderline or bipolar? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum disorders. Harvard Review of Psychiatry, 12(3), 140-145.

Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 172(12), 1579-1583. https://doi.org/10.1503/cmaj.045281

Salzman, C., Wolfson, A. N., Schatzberg, A., Looper, J., Henke, R., Albanese, M., ... & Zanarini, M. (2000). Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology.

Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Pfohl, B., Widiger, T. A., Livesley, W. J., & Siever, L. J. (2002). The borderline diagnosis. I: Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry, 51(9), 936-950.

Samuels, J., Eaton, W. W., Bienvenu, J., Clayton, P., Brown, H., Costa, P. T., et al. (2002). Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 180(6), 536-542.

Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590-596.

Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182(2), 135-140.

Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., & Frankenburg, F. R. (1989). The revised diagnostic interview for borderlines: Discriminating BPD from other axis II disorders. Journal of Personal Disorders, 3(1), 10-18.