Ναρκισσιστική Διαταραχή

Από την πρώτη της εισαγωγή στο DSM-III, η Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας (NPD) περιγράφηκε ως ένα σταθερό μοτίβο μεγαλομανίας, αίσθησης ανωτερότητας και δικαιώματος για προνομιακή μεταχείριση, καθώς και έντονης τάσης για υπερτίμηση της προσωπικής σημασίας, που συνοδεύεται από αλαζονική ή υπεροπτική συμπεριφορά. Ενώ το DSM εστιάζει κυρίως στη μεγαλοπρεπή πλευρά της διαταραχής, άλλες θεωρητικές προσεγγίσεις δίνουν έμφαση στις πιο ευάλωτες και συναισθηματικά εύθραυστες διαστάσεις της. Πλέον, αναγνωρίζεται ευρύτερα ότι ο ναρκισσισμός περιλαμβάνει τόσο φανερές όσο και συγκαλυμμένες εκδηλώσεις, καθώς και ένα φάσμα από μεγαλομανείς μέχρι και ευάλωτες εκφάνσεις.

Ιστορικά, η επιστημονική μελέτη της NPD υπήρξε περιορισμένη σε σύγκριση με άλλες διαταραχές προσωπικότητας, όπως η οριακή ή η αντικοινωνική, γεγονός που συνέβαλε στην αμφισβήτηση της εγκυρότητάς της ως διαγνωστικής κατηγορίας. Ως αποτέλεσμα, οι ερευνητικές μελέτες για την αποτελεσματική θεραπεία της NPD είναι ελάχιστες. Ελλείψει εμπειρικά τεκμηριωμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων, οι ειδικοί προτείνουν τη χρήση θεραπευτικών αρχών από συναφείς διαταραχές, προσαρμοσμένων βάσει θεωρητικών και κλινικών ενδείξεων (Levy & Rosenstein, 2020).

Ορισμός και Διαγνωστικές Προκλήσεις

Η σύγχυση γύρω από τη διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας αντικατοπτρίζει την έντονη ποικιλομορφία στην εκδήλωσή της, καθώς και το ευρύ φάσμα βαρύτητας των συμπτωμάτων που μπορεί να παρουσιάσει η ναρκισσιστική παθολογία. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή ενδέχεται να επιδεικνύουν είτε μεγαλομανία είτε έντονη αποστροφή προς τον εαυτό τους, να είναι κοινωνικά και εξωστρεφή ή απομονωμένα και εσωστρεφή, να διακρίνονται επαγγελματικά ή να δυσκολεύονται να διατηρήσουν εργασία, να παρουσιάζουν πρότυπη κοινωνική συμπεριφορά ή, αντίθετα, αντικοινωνικές τάσεις. Αυτή η έντονη ετερογένεια καθιστά δύσκολο να εντοπιστούν κοινά χαρακτηριστικά που θα δικαιολογούσαν την ομαδοποίηση όλων αυτών των περιπτώσεων κάτω από μία ενιαία διάγνωση.

Το DSM-5 επιχειρεί να απλοποιήσει αυτή την πρόκληση, προτείνοντας έναν σχετικά περιορισμένο και ομοιογενή ορισμό της διαταραχής, ο οποίος βασίζεται σε ένα σταθερό μοτίβο μεγαλοπρέπειας (είτε σε επίπεδο φαντασιώσεων είτε συμπεριφοράς), ανάγκης για θαυμασμό, αίσθησης δικαιώματος και έλλειψης ενσυναίσθησης. Παρότι αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια αποτυπώνουν ορισμένες βασικές πλευρές της ναρκισσιστικής παθολογίας, αποδεικνύονται ανεπαρκή για να καλύψουν την πλήρη κλινική εικόνα των ατόμων που λαμβάνουν αυτή τη διάγνωση στην πράξη.

Συγκεκριμένα, αγνοούνται θεμελιώδη ψυχολογικά χαρακτηριστικά της διαταραχής, όπως η εύθραυστη αυτοεκτίμηση, τα αισθήματα κατωτερότητας, το εσωτερικό κενό, η ανία, η συναισθηματική ευαλωτότητα και η αντιδραστικότητα. Επιπλέον, καθώς τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-5 επικεντρώνονται αποκλειστικά σε παρατηρήσιμα συμπτώματα, δεν περιλαμβάνουν την ανάλυση των εσωτερικών ψυχοδυναμικών μηχανισμών ή των υποκείμενων δομικών χαρακτηριστικών που ενδέχεται να ενοποιούν και να οργανώνουν τις διαφορετικές εκφάνσεις της διαταραχής (Caligor, Levy, & Yeomans, 2015)

Σταδιοποίηση

Η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας εμφανίζεται κλινικά σε τρία επίπεδα σοβαρότητας.

Στο πρώτο και πιο ήπιο επίπεδο, οι ασθενείς συχνά φαίνονται να έχουν «νευρωτικά» χαρακτηριστικά και συνήθως ζητούν βοήθεια λόγω κάποιου έντονου συμπτώματος, το οποίο συνδέεται στενά με την προσωπικότητά τους. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπεία της προσωπικότητας είναι απαραίτητη. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλοι ασθενείς σε αυτό το επίπεδο που παρουσιάζουν λιγότερο έντονα προβλήματα και μπορούν να βοηθηθούν χωρίς να χρειάζεται εκτενής επεξεργασία της ναρκισσιστικής τους δομής. Παρότι αυτοί οι άνθρωποι λειτουργούν γενικά ικανοποιητικά, συχνά δυσκολεύονται να διατηρήσουν σταθερές προσωπικές και επαγγελματικές σχέσεις.

Στο δεύτερο, πιο έντονο επίπεδο σοβαρότητας, το πλήρες κλινικό φάσμα της ναρκισσιστικής διαταραχής είναι παρόν. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία που να στοχεύει άμεσα στη διαταραχή προσωπικότητας. Η επιλογή μεταξύ ψυχαναλυτικής θεραπείας και ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας εξαρτάται από την ιδιοσυγκρασία και τις ανάγκες του κάθε ασθενή.

Στο τρίτο και σοβαρότερο επίπεδο, οι ασθενείς λειτουργούν σε ένα οριακό επίπεδο, παρουσιάζοντας σοβαρές δυσκολίες στον έλεγχο του άγχους, των παρορμήσεων και μια εμφανή μείωση στην ικανότητά τους για δημιουργική ή παραγωγική εργασία. Αυτοί οι άνθρωποι αποτυγχάνουν σταθερά στις επαγγελματικές και προσωπικές τους σχέσεις. Κάποιοι σε αυτό το επίπεδο μπορεί να μην εμφανίζουν ξεκάθαρα οριακά χαρακτηριστικά, αλλά να έχουν έντονη αντικοινωνική συμπεριφορά, γεγονός που τους κατατάσσει στην ίδια κατηγορία σοβαρότητας.

Αν και οι περισσότεροι σοβαρά ναρκισσιστικοί ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από ψυχαναλυτική θεραπεία που βασίζεται στη μεταβίβαση, σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται πιο υποστηρικτική ή γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία. Οι ασθενείς με παθητική, παρασιτική αντικοινωνική συμπεριφορά είναι λιγότερο επικίνδυνοι για τον εαυτό τους ή τους θεραπευτές, σε σύγκριση με όσους εκδηλώνουν αυτοκτονικές ή επιθετικές τάσεις. Η βίαιη επιθετικότητα προς τον εαυτό ή τους άλλους συναντάται κυρίως στον επιθετικό τύπο αντικοινωνικής συμπεριφοράς, ειδικά όταν πληρούνται τα κριτήρια του συνδρόμου του κακοήθους ναρκισσισμού. Το σύνδρομο αυτό συνδυάζει τη ναρκισσιστική διαταραχή με σοβαρή αντικοινωνικότητα, παρανοϊκά στοιχεία και έντονη επιθετικότητα.

Κύρια χαρακτηριστικά

1. Διαταραχή του εσωτερικού εαυτού

   Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη εγωκεντρικότητα και εξάρτηση από την αναγνώριση των άλλων. Έχουν φαντασιώσεις μεγαλείου και επιτυχίας, αποφεύγουν καταστάσεις που αμφισβητούν την υπερβολικά θετική εικόνα του εαυτού τους, και περνούν περιόδους ανασφάλειας που διαταράσσουν την αίσθηση ιδιαιτερότητας.

2. Διαταραχή στις διαπροσωπικές σχέσεις

   Υποφέρουν από έντονο φθόνο, συχνά εκμεταλλεύονται τους άλλους, θεωρούν ότι τους «οφείλονται» πράγματα, τους υποτιμούν και δυσκολεύονται να βασίζονται σε άλλους. Παρότι επιζητούν θαυμασμό, στερούνται ενσυναίσθησης, έχουν ρηχή συναισθηματική ζωή και αδυνατούν να δεσμευτούν σε σχέσεις ή στόχους.

3. Διαταραχή του υπερεγώ (ηθικής και αξιακού συστήματος)

   Σε πιο ήπιες περιπτώσεις, δεν μπορούν να πενθήσουν ή να θρηνήσουν. Η αυτοεκτίμησή τους μεταβάλλεται από έντονες αλλαγές διάθεσης και όχι από εσωτερική αυτοκριτική. Αντί να νιώθουν ενοχές, βιώνουν ντροπή. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, παρατηρείται χρόνια αντικοινωνική συμπεριφορά και πλήρης αδιαφορία για τις συνέπειες των πράξεών τους, χωρίς ίχνος τύψεων. Το σύνδρομο του κακοήθους ναρκισσισμού είναι χαρακτηριστικό αυτής της παθολογίας, με έντονο συνδυασμό ναρκισσιστικών, επιθετικών, παρανοϊκών και αντικοινωνικών στοιχείων.

4. Χρόνια αίσθηση κενού

   Οι ασθενείς βιώνουν διαρκή βαρεμάρα και αίσθημα εσωτερικού κενού. Αυτό τους οδηγεί σε αναζήτηση έντονων ερεθισμάτων μέσω ουσιών ή ακραίων εμπειριών, αυξάνοντας τον κίνδυνο για εξαρτήσεις. Τυπικά προβλήματα περιλαμβάνουν: σεξουαλική ασυδοσία ή καταπίεση, κατάχρηση ουσιών, κοινωνική εκμετάλλευση, αυτοκτονικές τάσεις και, σε περιόδους έντονου στρες, παρανοϊκά επεισόδια ή ψυχώσεις μικρής διάρκειας.

   
   

Θεραπεία

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης για άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή εξαρτάται από το βαθμό σοβαρότητας της διαταραχής και τον μοναδικό συνδυασμό συμπτωμάτων και χαρακτηριστικών της προσωπικότητας του κάθε ασθενή. Αν και χρησιμοποιούνται τεχνικές από την ψυχανάλυση και την ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, συχνά χρειάζεται να προσαρμοστούν, ώστε να ανταποκρίνονται στις ιδιαίτερες ανάγκες αυτών των ασθενών – κυρίως στην αντιμετώπιση των ναρκισσιστικών μεταβιβάσεων και της αντίστοιχης αντιμεταβίβασης του θεραπευτή.

Ένα βασικό πρόβλημα είναι ότι οι ναρκισσιστικοί ασθενείς δυσκολεύονται να εξαρτηθούν από τον θεραπευτή, καθώς η εξάρτηση την εκλαμβάνουν ως ταπείνωση. Προσπαθούν να ελέγξουν τη θεραπευτική διαδικασία, συχνά προσποιούμενοι πως κάνουν «αυτοανάλυση», αντί να συνεργάζονται. Βλέπουν τον θεραπευτή σαν μηχανή που δίνει ερμηνείες, τις οποίες «κλέβουν» και χρησιμοποιούν σαν να ήταν δικές τους, ενώ παραμένουν απογοητευμένοι, νιώθοντας πως δεν παίρνουν ποτέ την κατάλληλη βοήθεια. Έτσι, η θεραπεία μοιάζει να βρίσκεται συνεχώς στο αρχικό της στάδιο.

Οι ασθενείς αυτοί συχνά ανταγωνίζονται τον θεραπευτή ή τον εξιδανικεύουν προσωρινά, απαιτώντας να είναι πάντα «λαμπρός» και ιδανικός – όχι όμως ανώτερος από αυτούς, γιατί αυτό προκαλεί φθόνο. Αν ο θεραπευτής δεν ανταποκρίνεται σε αυτές τις υπερβολικές προσδοκίες, ο ασθενής μπορεί να τον υποτιμήσει και να αποσυρθεί συναισθηματικά. Πίσω από αυτές τις αντιδράσεις βρίσκεται ένας βαθύς φθόνος: οι ναρκισσιστικοί ασθενείς δυσκολεύονται να δεχτούν ότι κάποιος άλλος μπορεί να είναι πιο ικανός ή δημιουργικός.

Αυτός ο φθόνος εκδηλώνεται με πολλούς τρόπους, όπως:

• Απαξίωση της συμβολής του θεραπευτή

• Μίμηση της γλώσσας του για να την εφαρμόσουν αλλού

• Πεισματική άρνηση της προόδου τους

• Επιδείνωση της ψυχικής τους κατάστασης ακριβώς τη στιγμή που αναγνωρίζουν ότι βοηθήθηκαν

Σε κάποιες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να εκδηλώσει σοβαρές προβολές στον θεραπευτή, βλέποντάς τον ως διώκτη ή απατεώνα (παρανοϊκή μεταβίβαση), ή να αναπτύξει μορφές «ναρκισσιστικής οργής», με τις οποίες προσπαθεί να εκφράσει τα συναισθήματα αδικίας και απογοήτευσης. Μπορεί επίσης να επιχειρήσει να αποπλανήσει τον θεραπευτή ή να απαιτήσει αγάπη, όχι για να συνδεθεί αλλά για να υπονομεύσει τον ρόλο του.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η φαινομενικά ερωτική μεταβίβαση δεν είναι αυθεντική, αλλά μία στρατηγική για έλεγχο και επιβολή, και διαφέρει από τις πιο τυπικές ερωτικές μεταβιβάσεις που συναντώνται σε ασθενείς με νευρωτικά χαρακτηριστικά.

Όταν η θεραπεία προχωρά ομαλά, ο φθόνος μειώνεται και ο ασθενής αρχίζει να αναγνωρίζει και να νιώθει ευγνωμοσύνη – τόσο προς τον θεραπευτή όσο και προς άλλα σημαντικά πρόσωπα της ζωής του. Η απάλυνση του φθόνου προς το άλλο φύλο βελτιώνει και τη σεξουαλική και συναισθηματική του ζωή. Οι αμυντικές υποτιμήσεις περιορίζονται, και η αυτογνωσία του ασθενούς αυξάνεται.

Καθώς ωριμάζει συναισθηματικά, αρχίζει να νιώθει ενοχές και ανησυχία για την επιθετική και εκμεταλλευτική συμπεριφορά του, ένδειξη ότι το υπερεγώ του (το εσωτερικευμένο ηθικό σύστημα) αρχίζει να σταθεροποιείται. Ωστόσο, μερικές φορές αυτή η πρόοδος μπορεί να συνοδευτεί από σοβαρή κατάθλιψη, λόγω του αυστηρού, σαδιστικού υπερεγώ που πλέον έχει ενσωματωθεί.

Σε πιο δύσκολες περιπτώσεις, η θεραπεία μπορεί να περάσει από φάσεις όπου ο ασθενής:

• Αντιμετωπίζει τον θεραπευτή με ψυχοπαθητική δυσπιστία ή

• Έχει έντονα παρανοϊκές αντιδράσεις

Αν αυτές οι μεταβιβάσεις επεξεργαστούν σωστά, μπορεί να μετατραπούν σε καταθλιπτικές μεταβιβάσεις, όπου ο ασθενής αρχίζει να αποδέχεται την ύπαρξη αντιφατικών συναισθημάτων (αγάπη και θυμός) προς το ίδιο πρόσωπο.

Η πιο δύσκολη κατάσταση αφορά ασθενείς με έντονη επιθετικότητα, που εκδηλώνεται είτε με σοβαρές αυτοκτονικές/παρααυτοκτονικές συμπεριφορές εκτός συνεδριών, είτε με σαδομαζοχιστικές δυναμικές μέσα στη θεραπεία. Σε αυτές, ο ασθενής επιτίθεται συναισθηματικά στον θεραπευτή, τον προκαλεί να αντιδράσει, και μετά τον κατηγορεί ότι είναι βίαιος και καταστροφικός. Ταυτόχρονα, παρουσιάζεται ως θύμα. Στη συνέχεια μπορεί να στραφεί εναντίον του εαυτού του, αυτοκατηγορώντας τον υπερβολικά, πριν ξαναγυρίσει σε σαδιστική συμπεριφορά απέναντι στον θεραπευτή.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θεραπευτική τεχνική βασίζεται στην επισήμανση αυτών των μοτίβων, όπου ο ασθενής εναλλάσσεται ανάμεσα στον ρόλο του θύτη και του θύματος μέσα στη θεραπευτική σχέση.

Μια ακόμη μορφή έντονης επιθετικότητας που εκδηλώνεται στη μεταβίβαση είναι το "σύνδρομο της αλαζονείας", που παρατηρείται συχνά σε ναρκισσιστικές προσωπικότητες που λειτουργούν στο οριακό επίπεδο. Χαρακτηρίζεται από ένα μείγμα υπεροπτικής στάσης, υπερβολικού ενδιαφέροντος για τη ζωή και την προσωπικότητα του θεραπευτή, αλλά αδιαφορίας για τον ίδιο τον εαυτό, καθώς και από ένα είδος “προσποιητής ανοησίας”. Το τελευταίο αυτό στοιχείο αφορά την άρνηση να αποδεχθεί κανείς λογικά επιχειρήματα, και λειτουργεί ως άμυνα απέναντι στην αναγνώριση της εσωτερικής επιθετικότητας που τον κατακλύζει.

Αν και τέτοιες μεταβιβαστικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανιστούν σε διάφορα θεραπευτικά μοντέλα, το πλεονέκτημα της ψυχαναλυτικής και ψυχοδυναμικής θεραπείας είναι η δυνατότητα να τις επεξεργαστεί μέσω ερμηνειών. Από την άλλη πλευρά, οι υποστηρικτικές ή γνωσιακές-συμπεριφορικές προσεγγίσεις μπορούν μεν να περιορίσουν τις πιο ακραίες συνέπειες αυτών των εκδηλώσεων, αλλά δεν επηρεάζουν τον βαθύτερο, ασυνείδητο έλεγχο που συνεχίζει να ασκείται στη ζωή του ασθενούς.

Οι γνωσιακές και υποστηρικτικές θεραπείες μπορούν να εκπαιδεύσουν τον ασθενή και να τον βοηθήσουν να λειτουργεί πιο κατάλληλα, ιδιαίτερα στον επαγγελματικό χώρο. Όμως, δεν επαρκούν για να αντιμετωπίσουν τη βαθιά ανικανότητα του ασθενούς να δημιουργήσει ουσιαστικές και σταθερές ερωτικές ή στενές σχέσεις. Επίσης, οι δυσκολίες που ανακύπτουν στη μεταβίβαση μπορεί να αποδυναμώσουν την αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπειών.

Στην ψυχαναλυτική βιβλιογραφία, κυρίως από την Κλαϊνική σχολή, έχουν καταγραφεί περιπτώσεις επιτυχημένης θεραπείας σοβαρά ναρκισσιστικών ασθενών, ακόμη και χωρίς τροποποιήσεις της αναλυτικής μεθόδου. Ο Steiner, για παράδειγμα, μιλά για ασθενείς με "παθολογική οργάνωση", ενώ ο Hinshelwood χρησιμοποιεί τον όρο "μη προσβάσιμες προσωπικότητες". Ωστόσο, πολλές από αυτές τις περιγραφές δεν παρέχουν αρκετές πληροφορίες για τα γενικά χαρακτηριστικά και τη συμπτωματολογία αυτών των ατόμων. Επίσης, ενώ οι μεταβιβαστικές ερμηνείες που περιγράφονται είναι συχνά πειστικές, παραμένει ανοιχτό το ερώτημα για την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα αυτών των παρεμβάσεων.

Μηχανισμοί της Ναρκισσιστικής Διαταραχής Προσωπικότητας (NPD)

Η πολυπλοκότητα των μορφών και των συμπτωμάτων του παθολογικού ναρκισσισμού, και ειδικότερα της NPD, οφείλεται κυρίως στις περίπλοκες αλληλεπιδράσεις των ψυχολογικών μηχανισμών που τη διέπουν. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι υπεύθυνοι για τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και τη λειτουργικότητα της διαταραχής και αποτελούν βασικό στόχο για την κατανόηση και την αποτελεσματική θεραπεία της.

Δυσλειτουργία στην Αυτοεκτίμηση

Η NPD περιγράφεται συχνά ως διαταραχή που σχετίζεται με ανισορροπία στην αυτοεκτίμηση. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχει ακόμα σαφής συναίνεση για το αν αυτή η διαταραχή πηγάζει από τη χρήση ακατάλληλων στρατηγικών ρύθμισης (π.χ., υπεραναπλήρωση), από μια εσωτερική σύγκρουση ανάμεσα σε υψηλή και χαμηλή αυτοεκτίμηση ή αν είναι αποτέλεσμα συναισθηματικής δυσλειτουργίας. Οι έρευνες δείχνουν ότι οι παραπάνω παράγοντες μπορεί να συνυπάρχουν και να αλληλοενισχύονται.

Συγκεκριμένα, παρατηρείται χαμηλή ρητή αυτοεκτίμηση, ενώ σε πιο σοβαρές περιπτώσεις παρατηρείται συνύπαρξη χαμηλής ρητής και υψηλής έμμεσης αυτοεκτίμησης, δείχνοντας εσωτερική ασυνέπεια. Επίσης, συναισθήματα όπως φθόνος και ντροπή έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην αυτοεκτίμηση, με τη ρύθμισή της να συνδέεται στενά με τη ρύθμιση των συναισθημάτων.

Συναισθηματική Δυσρύθμιση

Η NPD σχετίζεται με δυσκολίες στην αναγνώριση εκφράσεων προσώπου, ειδικά συναισθημάτων όπως ο φόβος και η αηδία. Τα άτομα με NPD εμφανίζουν υπερευαισθησία σε αρνητικά ή ουδέτερα συναισθήματα και τείνουν να αντιδρούν με θυμό, συχνά ως απάντηση σε ντροπή ή αίσθηση απειλής.

Ο μεγαλοπρεπής ναρκισσισμός συνδέεται με θυμό όταν απειλείται η επιτυχία, ενώ ο ευάλωτος ναρκισσισμός αντιδρά κυρίως σε απόρριψη. Αυτές οι διαφορές έχουν κλινική σημασία, ιδίως στη θεραπευτική προσέγγιση.

Γνωστική Δυσλειτουργία

Άτομα με NPD παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες στην επεξεργασία πληροφοριών: έχουν τάση αποφυγής, παίρνουν αυξημένα ρίσκα, δυσκολεύονται να μαθαίνουν από λάθη και συχνά αποδίδουν την ευθύνη αλλού. Επίσης, χρησιμοποιούν τη γλώσσα όχι για αυθεντική επικοινωνία, αλλά για να διαχειριστούν τη δική τους εικόνα.

Αυτή η δυσκολία μάθησης από την εμπειρία αποτελεί σοβαρό εμπόδιο στην ψυχοθεραπευτική πρόοδο.

Διαπροσωπικές Δυσκολίες

Η NPD σχετίζεται με τάσεις κυριαρχίας, εκδικητικότητας και παρεμβατικότητας στις σχέσεις. Οι οικείοι αυτών των ατόμων συχνά αναφέρουν έντονη απογοήτευση και ματαιωμένες προσπάθειες να συνδεθούν συναισθηματικά.

Ο μεγαλοπρεπής ναρκισσισμός χαρακτηρίζεται από αναζήτηση θαυμασμού, ανταγωνιστικότητα και επιθετικότητα, ειδικά όταν κάποιος άλλος θεωρείται ισχυρότερος. Επίσης, έχουν τεκμηριωθεί δυσλειτουργικά πρότυπα προσκόλλησης και αρνητικές αναπαραστάσεις για τον εαυτό και τους άλλους.

Στον ευάλωτο ναρκισσισμό, η ντροπή οδηγεί σε αρνητική αυτοαντίληψη και δυσπιστία προς τους άλλους

.

Ενσυναίσθηση

Η μειωμένη ικανότητα για ενσυναίσθηση είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της NPD. Κατά καιρούς, οι ορισμοί στο DSM έχουν αλλάξει: από «ανικανότητα κατανόησης» του συναισθήματος των άλλων, σε «απροθυμία αναγνώρισης», και τέλος σε «μειωμένη ικανότητα σύνδεσης» με τις ανάγκες και τα συναισθήματα των άλλων.

Η έλλειψη συναισθηματικής ενσυναίσθησης (σε αντίθεση με τη διατήρηση της γνωστικής ενσυναίσθησης) φαίνεται να έχει νευροβιολογική βάση και επηρεάζεται από παράγοντες όπως η αυτορρύθμιση, τα κίνητρα και η συναισθηματική ανοχή. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να αποσυνδέονται από τους άλλους όχι επειδή δεν μπορούν να νιώσουν, αλλά επειδή συνειδητά επιλέγουν να μη συνδεθούν ή δεν αντέχουν το συναίσθημα.

Αυτό απαιτεί νέους τρόπους αξιολόγησης και θεραπευτικής προσέγγισης. Είναι σημαντικό οι ασθενείς να ενθαρρύνονται να εξερευνούν και να εκφράζουν τις εσωτερικές τους εμπειρίες και να αναπτύσσουν επίγνωση για τις δυσκολίες τους στις σχέσεις (Weinberg & Ronningstam, 2022).

Προφίλ "Δύσκολων" Ασθενών:

Στην αρχική αξιολόγηση, ορισμένα προγνωστικά χαρακτηριστικά μπορεί να δείχνουν ότι ο ασθενής θα είναι δύσκολος στη θεραπεία, αλλά συχνά τα πιο κρίσιμα στοιχεία εμφανίζονται αφού ξεκινήσει η θεραπευτική διαδικασία, ανατρέποντας τις αρχικές μας εκτιμήσεις.

Διάχυτη Αλαζονεία

Υπάρχουν ασθενείς που, αν και παραδέχονται πως έχουν προβλήματα, αισθάνονται ανώτεροι από τους ειδικούς. Ερευνούν εντατικά το θέμα τους, αξιολογούν θεραπευτές, και προσέρχονται με τη στάση ότι «θα δώσουν μια ευκαιρία στον θεραπευτή». Ωστόσο, αντλούν κρυφή ικανοποίηση αποδεικνύοντας πως κανείς δεν μπορεί να τους βοηθήσει.

Πολλοί πάσχουν από χρόνιες ψυχολογικές καταστάσεις (κατάθλιψη, άγχος, προβλήματα στις σχέσεις). Αν και μπορεί προσωρινά να ανταποκρίνονται σε συνδυασμένη φαρμακευτική και ψυχοθεραπευτική αγωγή, τελικά αποδίδουν κάθε βελτίωση στο φάρμακο, θεωρώντας την ψυχοθεραπεία άχρηστη.

Μπορεί ξαφνικά, ακόμα και μετά από μήνες «καλής» θεραπευτικής πορείας, να στραφούν εναντίον του θεραπευτή με έντονη φθονερή επίθεση, οδηγώντας σε πλήρη υποτίμηση. Η αρχική τους αξιολόγηση μπορεί να δείξει σαφή αλαζονεία, που είτε εκδηλώνεται ωμά είτε καλύπτεται από μία ψευδο-ευγένεια.

Αυτή η γενικευμένη αλαζονεία διαφέρει από το “σύνδρομο της αλαζονείας”, το οποίο, όταν αντιμετωπίζεται μέσα από μια σταθερή ψυχαναλυτική σχέση, έχει καλύτερες προοπτικές βελτίωσης.

Η θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς με έντονη αλαζονεία απαιτεί λεπτό και προσεκτικό χειρισμό, με στόχο την ανάλυση των αμυντικών μηχανισμών που εμφανίζονται στη μεταβίβαση. Ο θεραπευτής οφείλει να επισημάνει στον ασθενή ότι, λόγω της συναισθηματικής του κατάστασης, υπάρχει ο κίνδυνος η θεραπευτική σχέση να διακοπεί πρόωρα εξαιτίας της τάσης του ασθενούς να υποτιμά τον θεραπευτή. Συχνά, ο ασθενής προβάλλει τα δικά του συναισθήματα στον θεραπευτή, θεωρώντας ότι κι εκείνος τρέφει αρνητικά αισθήματα προς αυτόν. Έτσι, οποιαδήποτε αμφισβήτηση της ανωτερότητάς του βιώνεται ως απειλή για μια ταπεινωτική απόρριψη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να ερμηνεύεται η ασυνείδητη ταύτιση του ασθενούς με έναν μεγαλομανή και σαδιστικό γονέα. Μέσα από αυτήν την ταύτιση, ο ασθενής ενισχύει την αίσθηση μεγαλείου και αυτοεκτίμησής του, αν και στην πραγματικότητα γίνεται δέσμιος ενός εσωτερικευμένου, εχθρικού αντικειμένου που δεν επιτρέπει την ουσιαστική και αυθεντική σχέση με άλλους.

Έκφραση κυρίαρχης, ασυνείδητης αυτοκαταστροφής

Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν έντονα αυτοκαταστροφικά πρότυπα, που θεωρούνται εξαιρετικά σοβαρά ακόμη και από έμπειρους επαγγελματίες. Αυτά περιλαμβάνουν επανειλημμένες, σχεδόν θανατηφόρες απόπειρες αυτοκτονίας, οι οποίες συχνά σχεδιάζονται προσεκτικά και εφαρμόζονται παρά την παρακολούθηση από τον θεραπευτή. Αυτοκαταστροφικές τάσεις μπορεί επίσης να διαφαίνονται σε σχέσεις, επαγγελματικές ευκαιρίες ή άλλες σημαντικές πτυχές της ζωής, όπου ο ασθενής ενεργεί με τρόπο που ακυρώνει οποιαδήποτε πιθανότητα επιτυχίας.

Αυτοί οι ασθενείς συχνά φέρουν τραυματικά οικογενειακά βιώματα, όπως κακοποίηση ή χαοτικές συνθήκες στο σπίτι, και μερικές φορές συνδέονται με σαδομαζοχιστικά μοτίβα. Ορισμένοι, όπως σε παράδειγμα που περιγράφεται, μπορεί να αρνηθούν ενεργά τη βοήθεια, ακόμα και να εξαπατήσουν το θεραπευτικό πλαίσιο για να συνεχίσουν τις καταστροφικές συμπεριφορές τους (π.χ. κατανάλωση δηλητηρίων).

Σύμφωνα με τον André Green, η ασυνείδητη ταύτιση με μια «νεκρή μητέρα» μπορεί να οδηγήσει στην πλήρη απόσυρση από οποιαδήποτε ψυχική ή συναισθηματική σύνδεση. Αυτός ο μηδενισμός μπορεί να καταστήσει τη θεραπεία αδύνατη. Σε άλλες περιπτώσεις, η αυτοκαταστροφή εμφανίζεται με σοβαρούς αυτοακρωτηριασμούς, που υπονομεύουν συνεχώς τη θεραπεία. Αυτή η συμπεριφορά συχνά προκαλεί τον θεραπευτή, με σκοπό να ενισχυθεί η σαδομαζοχιστική δυναμική της σχέσης.

Η συνέχιση της θεραπείας προϋποθέτει σαφείς όρους, όπως η συμφωνία για νοσηλεία σε περίπτωση ανεξέλεγκτων αυτοκτονικών παρορμήσεων ή η διακοπή επικίνδυνων συμπεριφορών. Το θεραπευτικό συμβόλαιο πρέπει να αποτρέπει τη χρήση της θεραπείας ως κάλυψη για περαιτέρω αυτοκαταστροφή.

Αντικοινωνικά χαρακτηριστικά

Στις περιπτώσεις όπου παρατηρούνται αντικοινωνικά στοιχεία, η ναρκισσιστική παθολογία παίρνει πιο επιθετικές ή παρανοειδείς διαστάσεις. Οι ασθενείς με αυτά τα χαρακτηριστικά συχνά έχουν φτωχή πρόγνωση, ειδικά όταν πλησιάζουν το προφίλ της πλήρους αντικοινωνικής προσωπικότητας. Αν και οι ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις δυσκολεύονται να ανταποκριθούν αποτελεσματικά σε τέτοιες περιπτώσεις, η έντονη επιθετικότητα των ασθενών μπορεί να καταστήσει πιο ευδιάκριτες τις δυναμικές της μεταβίβασης,

Αυτοκτονικές πράξεις, για παράδειγμα, μπορεί να αποτελούν πράξεις «εκδίκησης» προς σημαντικά πρόσωπα ή ακόμα και προς τον ίδιο τον κόσμο, τον οποίο ο ασθενής θεωρεί ανεπαρκή. Αντίστοιχα, αυτοτραυματισμοί χωρίς πρόθεση θανάτου εκφράζουν μια αίσθηση υπεροχής απέναντι σε εκείνους που φοβούνται τον πόνο ή τη φθορά. Σε κάθε περίπτωση, η ψυχοθεραπευτική διαχείριση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, καθότι αυτά τα χαρακτηριστικά μπορεί να λειτουργήσουν ανασταλτικά στην οικοδόμηση οποιασδήποτε λειτουργικής θεραπευτικής σχέσης.

Μπορούμε να συνοψίσουμε τα βασικά αρνητικά προγνωστικά χαρακτηριστικά των ιδιαίτερα δύσκολων, σχεδόν μη θεραπεύσιμων ναρκισσιστικών ασθενών ως εξής: η ύπαρξη δευτερογενούς οφέλους από την ασθένεια (όπως η κοινωνική εξάρτηση), η έντονη αντικοινωνική συμπεριφορά, η σοβαρή αυτοεπιθετικότητα σε πρωτόγονο επίπεδο, η χρόνια χρήση ουσιών, η διάχυτη αλαζονεία, η γενικευμένη δυσκολία στην εμπλοκή σε εξαρτημένες σχέσεις και η πιο έντονη μορφή αρνητικής θεραπευτικής αντίδρασης.

Η αναγνώριση αυτών των παραμέτρων είναι εφικτή μέσα από μια προσεκτική, αναλυτική αρχική εκτίμηση του ασθενούς. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να προσδιοριστεί η μορφή και η ένταση της αντικοινωνικής συμπεριφοράς: αν πρόκειται για μεμονωμένα περιστατικά χωρίς σοβαρές συνέπειες ή αν αφορά μια σταθερή, χρόνια, παρασιτική στάση που υποστηρίζει την επιμονή στην ασθένεια. Το πιο ανησυχητικό είναι αν πλησιάζει τα χαρακτηριστικά της πλήρους αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας, είτε σε παθητική είτε σε επιθετική εκδοχή.

Σε κάποιες περιπτώσεις, η επιθετικότητα περιορίζεται σε στενές διαπροσωπικές σχέσεις και εκδηλώνεται μέσω εκδικητικής στάσης, κυρίως όταν συνδυάζεται με παρανοϊκά στοιχεία. Όταν τέτοιες στάσεις απευθύνονται στον θεραπευτή μέσω της μεταβίβασης, ενδέχεται να δημιουργηθεί ένα επικίνδυνο περιβάλλον για τον επαγγελματία, στο οποίο δεν ενδείκνυται να συνεχιστεί η θεραπεία.

Τυπικό παράδειγμα αποτελούν ασθενείς που εμπλέκονται σε διαδοχικές νομικές διεκδικήσεις: ξεκινούν αγωγές κατά ενός θεραπευτή, στρατολογούν τον επόμενο ως σύμμαχο ενάντια στον πρώτο, και στη συνέχεια μεταφέρουν τον ίδιο νομικό πόλεμο στον επόμενο, σε μια συνεχή αλυσίδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι συνετό να μην ξεκινά εντατική θεραπευτική διαδικασία όσο εκκρεμούν δικαστικές διαμάχες σχετιζόμενες με προηγούμενες θεραπείες.

Εξαιρετικά κρίσιμη είναι η διάκριση ανάμεσα στην αυτοκτονική συμπεριφορά που προκύπτει από γνήσια σοβαρή κατάθλιψη και στην αυτοκτονική συμπεριφορά που αποτελεί τρόπο ζωής, χαρακτηριστικό της οριακής ή ναρκισσιστικής προσωπικότητας. Αυτή η διάκριση είναι σημαντική για τη σωστή διάγνωση και την επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης.

Η άρση ή ο περιορισμός των δευτερογενών ωφελειών που προσφέρει η ασθένεια στον ασθενή αποτελεί έναν από τους πιο δύσκολους στόχους στη θεραπεία. Αυτό απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διαμόρφωση του αρχικού θεραπευτικού συμβολαίου και του πλαισίου μέσα στο οποίο θα κινηθεί η θεραπεία.

Το θεραπευτικό συμβόλαιο οφείλει να εξασφαλίζει την προστασία και των δύο μερών τόσο του ασθενούς όσο και του θεραπευτή— από συμπεριφορές που μπορεί να αναδυθούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Στην ψυχαναλυτική εργασία με άτομα που έχουν οριακή οργάνωση προσωπικότητας, η εμφάνιση σημαντικής παλινδρόμησης μέσω της μεταβίβασης είναι σχεδόν αναπόφευκτη και συχνά εκφράζεται ως προσπάθεια διάλυσης ή ανατροπής του θεραπευτικού πλαισίου.

Σε τέτοιες καταστάσεις, προτεραιότητα έχει η προστασία του θεραπευτή: η σωματική, ψυχολογική, επαγγελματική και νομική του ασφάλεια τίθεται υπεράνω της ασφάλειας του ασθενούς. Αν και αυτό μπορεί να φαίνεται αυτονόητο, στην πράξη οι θεραπευτές συχνά παρασύρονται και εκτίθενται σε επικίνδυνες καταστάσεις.

Συγκεκριμένοι όροι, προσαρμοσμένοι στην κάθε περίπτωση, πρέπει να συμφωνούνται εκ των προτέρων και να τίθενται με σαφήνεια. Εάν αυτοί οι όροι παραβιαστούν, πρέπει να είναι σαφές ότι αυτό μπορεί να οδηγήσει στη διακοπή της θεραπείας. Παράλληλα, αυτοί οι όροι χρειάζεται να ερμηνεύονται δυναμικά, στο πλαίσιο της μεταβίβασης, ώστε να γίνουν κατανοητοί όχι μόνο ως κανόνες, αλλά και ως σημεία-κλειδιά για τη θεραπευτική διεργασία.

Συνοψίζοντας τις ενδείξεις για τη διαφοροποίηση των θεραπευτικών παρεμβάσεων, στις ηπιότερες μορφές ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας μπορεί να εφαρμοστεί μια στοχευμένη ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία ή ακόμη και μια περιορισμένης διάρκειας υποστηρικτική θεραπεία. Η κλασική ψυχανάλυση ενδείκνυται μόνο όταν η βαρύτητα της προσωπικότητας το δικαιολογεί.

Η τυπική ψυχανάλυση θεωρείται πιο κατάλληλη για ασθενείς μέτριας βαρύτητας ή για ορισμένους σοβαρότερους ναρκισσιστικούς ασθενείς που, παρότι λειτουργούν σε οριακό επίπεδο, διαθέτουν ατομικά χαρακτηριστικά που τους επιτρέπουν να ανταποκριθούν σε αυτού του είδους την προσέγγιση.

Ωστόσο, για την πλειονότητα των περιπτώσεων με έντονα οριακά ή αντικοινωνικά στοιχεία, προτείνεται η Ψυχοθεραπεία Εστιασμένη στη Μεταβίβαση (TFP), όπως αναπτύχθηκε στο Weill Cornell Medical College, ως η καταλληλότερη θεραπευτική προσέγγιση.

Σε περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να πληρωθούν οι βασικές προϋποθέσεις για ένα θεραπευτικό συμβόλαιο, μια γνωσιακή-συμπεριφορική ή υποστηρικτική θεραπεία ενδέχεται να είναι πιο αποτελεσματικές. Ειδικά όταν ο ασθενής έχει τόσο ισχυρή ανάγκη για αυτονομία ώστε να απορρίπτει κάθε μορφή εξάρτησης από τον θεραπευτή, τότε μια πιο καθοδηγητική, υποστηρικτική προσέγγιση, που παρέχει ενεργητική συμβουλευτική, μπορεί να είναι περισσότερο αποδεκτή.

Όταν υπάρχει έντονο δευτερογενές όφελος από την ασθένεια που δεν μπορεί να ξεπεραστεί —με συνέπεια να μειώνεται η αποτελεσματικότητα της αναλυτικής προσέγγισης— τότε είναι προτιμότερη μια υποστηρικτική θεραπεία με στόχο τη μείωση των βασικών συμπτωμάτων και την ενίσχυση της λειτουργικότητας του ασθενούς.

Στις περιπτώσεις σοβαρής αντικοινωνικής συμπεριφοράς, όπου απαιτείται συνεχής κοινωνική εποπτεία και παρεμβάσεις από εξωτερικούς φορείς, η αναλυτική ουδετερότητα δεν είναι εύκολο να διατηρηθεί. Σε τέτοιο πλαίσιο, μια υποστηρικτική προσέγγιση είναι σαφώς καταλληλότερη.

Τέλος, σε ασθενείς που λόγω χρόνιας παθολογίας έχουν υποστεί σοβαρή υποχώρηση της λειτουργικότητάς τους και έχουν αποκοπεί από κάθε κοινωνική στήριξη ή δυνατότητα επανένταξης, η ψυχαναλυτική θεραπεία ενδέχεται να βιωθεί ως επώδυνη, αφού προϋποθέτει την παραδοχή πως μεγάλο μέρος της ζωής τους έχει χαθεί.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία είναι συνήθως πιο κατάλληλη, με τον θεραπευτή να καλείται να εκτιμήσει με ενσυναίσθηση και προσοχή το τι μπορεί να αντέξει ο ασθενής, αποφεύγοντας νέες απορρίψεις ή τραυματισμούς (Kernberg, 2009).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic personality disorder: Diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415–422. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.14060723

Kernberg, O. F. (2009). This issue: Narcissistic personality disorders: Part 1. Psychiatric Annals, 39(3), 105–167. https://doi.org/10.3928/00485713-20090301-04

Levy, K. N., & Rosenstein, L. K. (2020). Narcissistic personality disorder. In The Wiley Encyclopedia of Personality and Individual Differences: Clinical, Applied, and Cross‐Cultural Research (pp. 109–114). https://doi.org/10.1002/9781118970843.ch282

Weinberg, I., & Ronningstam, E. (2022). Narcissistic personality disorder: Progress in understanding and treatment. Focus, 20(4), 368–377. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20220052